Que sont les interventions d’accès vasculaire?

Une intervention d’accès vasculaire est conçue pour les patients qui ont besoin d’un accès intraveineux (IV ; dans une veine) sur une longue période, pendant plus de sept à 10 jours. Une simple intraveineuse (IV) est efficace à court terme, mais elle est loin de constituer la méthode idéale lorsque, par exemple, le patient doit subir une chimiothérapie, nécessite un traitement par antibiotiques par IV sur plusieurs semaines ou doit être alimenté par IV à long terme. Les veines de certains patients rendent la pose d’une IV difficile et ces patients pourraient bénéficier de la pose d’un accès vasculaire. Un cathéter d’accès vasculaire est un tube long et fin qui est placé dans une veine au niveau du bras, du cou ou de la poitrine juste au-dessous de la clavicule. On insère le cathéter jusque dans une veine majeure au milieu de la poitrine. Dans un bon nombre d’affections, la pose de ce type de tube fournit un moyen simple et indolore de prélever du sang ou d’administrer des médicaments ou des nutriments (ou les deux) . Cela permet également d’épargner le patient en ce qui concerne l’inconfort et le stress associés à des piqûres répétées. Ces tubes dits cathéters centraux peuvent rester en place pendant des semaines ou des mois, voire des années.

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Dans quelles situations utilise-t-on cette technique?

• Un cathéter central permet la perfusion de solutions de médicaments ou de substances nutritives sans les complications associées à une IV simple, comme les lésions locales des tissus qui surviennent lorsqu’un médicament toxique s’échappe de la veine. De plus, le cathéter permet de surveiller la pression des grosses veines, ce qui aide à évaluer la fonction cardiaque.
• Un type d’accès, appelé « chambre implantable sous-cutanée » (sous la peau) est idéal pour les patients cancéreux qui ont besoin d’une chimiothérapie toutes les deux à quatre semaines. Le dispositif n’interfère pas avec les activités quotidiennes et ne nécessite pas d’entretien spécial.
• Il est possible de perfuser une variété de médicaments, notamment des antibiotiques, par un cathéter d’accès veineux central.
• Un cathéter central, en fournissant un soutien nutritionnel et des suppléments tels que des vitamines et des minéraux, offre une solution temporaire ou à long terme à la malnutrition. Les patients que l’on prévoit nourrir par IV ou qui nécessitent des prélèvements sanguins fréquents pendant une période prolongée peuvent bénéficier d’un cathéter dit « tunnelisé », un dispositif plus permanent placé partiellement sous la peau (dans ce qu’on appelle «tunnel») qui ancre le cathéter dans les tissus du patient.
• On peut utiliser temporairement un cathéter d’accès vasculaire pour effectuer une hémodialyse (acte au cours duquel une machine élimine les déchets du sang du patient et renvoie le sang propre au patient). Dans ce cas, le cathéter contient deux lumières (passages) séparées : l’une envoie le sang veineux, à purifier, vers la machine de dialyse, l’autre renvoie le sang propre au corps à travers le système artériel. Un cathéter est également utile si une maladie des reins progresse rapidement et qu’il faut commencer l’hémodialyse sans avoir le temps d’installer un accès vasculaire permanent au préalable (fistule ou pontage synthétique artério-veineux).
• Un cathéter d’accès peut servir à administrer des transfusions sanguines.

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Comment dois-je me préparer pour cette intervention?

La veille de l'intervention, ou avant, le personnel travaillant avec le radiologiste d'intervention (radiologiste spécialisé dans les actes chirurgicaux assistés par l'imagerie médicale) - vous fournira les instructions nécessaires. Il est possible que l’on vous fasse une prise de sang à l’hôpital ou à une clinique locale pour effectuer des analyses avant l’intervention. Le personnel vous avisera si des changements doivent être apportés à votre horaire normal de prise de médicaments. Il est possible que l’on vous demande de ne rien manger ni boire pendant plusieurs heures avant l’intervention. Assurez-vous que quelqu’un puisse vous raccompagner chez vous après l’intervention.

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À quoi ressemblent les appareils?

Par rapport à une IV standard, un cathéter d’accès vasculaire est plus durable, se bouche et s’infecte plus difficilement. Le cathéter tunnelisé possède un manchon qui est positionné dans le tunnel sous la peau et qui stimule la croissance du tissu dans le manchon maintenant le cathéter en place. On utilise de petits instruments spécialement conçus pour insérer ces cathéters. Le radiologiste va généralement se servir de la fluoroscopie (utilisation des rayons X pour visualiser le cathéter dans le corps) et/ou d’une imagerie par ultrasons (échographie) pour guider l’insertion du cathéter et pour s’assurer que le cathéter se trouve exactement dans la position désirée. La fluoroscopie réalisée au cours de l’intervention peut confirmer que le cathéter est correctement placé. Une radiographie du thorax après l’intervention possède la même utilité.

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Quel est le principe de la technique?

Plusieurs types de dispositifs d’accès vasculaire sont disponibles. Leur utilisation est adaptée à des affections bien précises. On doit prendre en compte de nombreux facteurs : la longueur de cathéter nécessaire, son application médicale, et la préférence du patient. Les types principaux sont les suivants :

• Le cathéter de longueur intermédiaire, un type de cathéter IV se situant entre une IV de routine et un cathéter central. On l’insère dans une veine près du coude, et on le fait passer par une large veine dans la partie supérieure du bras. Bien que relativement durable, le cathéter de longueur intermédiaire, entre quatre et six pouces de long, est trop court pour pouvoir introduire des médicaments fortement irritants. Une infirmière peut insérer un cathéter de longueur intermédiaire au chevet du patient, sans avoir besoin de se guider par imagerie.
• Le cathéter central introduit par voie périphérique (PICC) est également inséré dans une veine du bras mais son extrémité repose dans une large veine centrale. Il fournit d’habitude un accès central pouvant durer jusqu’à quatre à huit semaines. Un PICC peut même rester en place pendant trois à six mois, tant qu’il continue à bien fonctionner et qu’il n’est pas infecté, mais on le considère malgré tout comme un cathéter temporaire. Une infirmière ou un assistant-médecin formés à cet effet peuvent poser un PICC au chevet du patient, tant que les veines superficielles de celui-ci sont en bon état. Dans environ la moitié des cas cependant, le cathéter doit être posé en se guidant par imagerie – par fluoroscopie ou échographie – et c’est alors un médecin du département de radiologie qui posera le PICC. Étant donné qu’il est tout à fait possible de prendre bien soin d’un PICC à domicile, la pose de ce type de cathéter rend possible dans bien des cas une sortie précoce de l’hôpital. Tout travailleur de la santé formé peut facilement retirer le cathéter lorsqu’il devient inutile.
• Le cathéter tunnelisé est un cathéter permanent qui est maintenu en place lorsque du tissu se forme en réponse à la pose d’un manchon sous la peau. Les cathéters HICKMAN® et BROVIAC® sont des exemples de cathéter tunnelisé. On insère généralement le cathéter dans une veine jugulaire interne (veine du cou qui collecte le sang du cerveau et du visage et le transporte vers le cœur) ou une veine sous-clavière (large veine qui se trouve juste sous la clavicule, reçoit le sang provenant des veines de la partie supérieure du bras et le renvoie vers le cœur). On achemine ensuite le cathéter sous la peau du site de ponction le long de la cage thoracique (tunnel), le faisant émerger à travers la peau à une distance d’environ six pouces par rapport au site d’entrée dans la veine. L’extrémité du cathéter repose dans la large veine qui achemine le sang au cœur. Le manchon, en dacron, est localisé dans la partie sous-cutanée du cathéter (tunnel). Ce type de cathéter constitue le choix le plus approprié lorsque la probabilité pour un patient d’avoir besoin du cathéter pendant plus de trois mois est grande, et que le cathéter sera utilisé plusieurs fois par jour. Il s’agit d’un cathéter sécuritaire et facile d’accès. L’inconvénient de ces cathéters réside dans le fait que, dans 10 à 15 pourcent des cas, on doit retirer les cathéters tunnelisés pour cause d’infection.
• La chambre implantable sous-cutanée est un dispositif d’accès vasculaire permanent constitué d’un cathéter attaché à un petit réservoir (chambre) implanté sous la peau. Le dispositif entier est logé sous la peau ; rien n’est visible à l’extérieur, à l’exception d’une petite protubérance à l’endroit où se situe le réservoir. Le cathéter, introduit à un site d’accès dans une veine du bras, de l’épaule ou du cou, se termine dans une large veine centrale au niveau du thorax. Le réservoir possède un revêtement en silicone qui peut être percé à l’aide d’une aiguille spéciale. On utilise principalement une chambre implantable lorsqu’on a besoin d’un accès IV de facon intermittente pendant une longue période, comme c’est le cas pour les patients qui doivent subir une chimiothérapie. Son seul inconvénient est le besoin d’une piqûre d’aiguille chaque fois qu’on administre un traitement, mais l’inconfort est généralement modéré et a tendance à diminuer au cours du temps.

Remarque : HICKMAN® et BROVIAC® sont des marques de commerce déposées de C. R. Bard, Inc. et sa société affiliée, BCR, Inc.

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Comment effectue-t-on cette intervention?

Sauf dans le cas d’un cathéter de longueur intermédiaire ou d’un PICC, que l’on peut insérer au chevet du patient, on insère les dispositifs d’accès vasculaire dans une salle de radiologie d'intervention (une salle spéciale d’interventions) ou, parfois, dans une salle d'opération. Si on pose le cathéter sans se guider par imagerie, on prendra une radiographie thoracique après l’intervention pour confirmer que le dispositif est correctement placé. On vous administrera au début un sédatif par IV conventionnelle pour vous aider à vous détendre. Vous serez somnolent mais vous resterez éveillé pendant tout le temps ou presque de l’intervention. On nettoiera ensuite avec un désinfectant une région au niveau de la partie supérieure du thorax, du cou ou du bras que l’on couvrira ensuite avec des draps stériles, puis on injectera un anesthésique local pour endormir le site de ponction veineuse. En se guidant par échographie ou fluoroscopie pour identifier la veine, le radiologiste insère une petite aiguille dans la veine sous-clavière, la veine du cou ou du bras. Au travers de cette aiguille, il insère un filament fin, appelé fil-guide, jusque dans la veine cave supérieure (une des plus larges veines du corps qui renvoie directement vers le cœur le sang provenant de la moitié supérieure du corps). Il place le cathéter par-dessus le fil-guide, qui est alors retiré.

Dans le cas d’un cathéter tunnelisé, le médecin pratiquera deux incisions d’une longueur généralement inférieure à un pouce : l’une au-dessus de la veine dans laquelle le cathéter est inséré, et l’autre à l’endroit où le cathéter émerge de la peau. Le cathéter est ensuite placé sous la peau entre les deux incisions. Enfin, le radiologiste fera deux petites sutures de part et d’autre du tunnel sous-cutané ; ces sutures resteront en place pendant une à deux semaines et aideront à garder le cathéter fermement en place. On placera un petit pansement sur les sites et le cathéter sera prêt à être utilisé. La pose d’une chambre implantable nécessite elle aussi deux incisions (sauf dans la région du bras où une incision unique pourrait être suffisante). Le réservoir de la chambre implantable est placé sous la peau, à proximité de l’incision la plus basse. Par rapport à la pose d’un cathéter, l’incision associée à la pose d’une chambre implantable est un peu plus longue, généralement d’environ deux pouces de long. Au niveau de l’emplacement du réservoir, il reste une petite protubérance que vous pourrez sentir. Des sutures, une colle chirurgicale ou un sparadrap spécial maintiennent les incisions fermées.

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Que vais-je ressentir durant l'intervention?

Vous serez allongé sur le dos lors de l’intervention. L’anesthésique local pourrait engendrer une sensation de brûlure pendant un court instant avant de faire effet. Vous pourriez ressentir une pression ou un bref inconfort lorsqu’on insérera l’aiguille dans la veine. C’est la même chose lorsqu’on crée un tunnel. Vous devrez rester allongé et garder votre bras immobile pendant environ 30 à 45 minutes lors de la pose du cathéter. On pourra de temps en temps vous demander de bouger votre bras ou votre poignet pour aider le cathéter à passer dans la veine.

Suite à une intervention d’accès vasculaire vous devrez rester en salle de réanimation pendant une heure ou moins. Une fois sorti de l’hôpital, vous devrez vous reposer chez vous pour le reste de la journée et vous pourrez reprendre vos activités habituelles le lendemain, mais vous devrez vous abstenir de soulever des objets lourds. Après la pose d’un cathéter tunnelisé ou d’une chambre implantable, vous devrez vous attendre à des bleus, un gonflement et une sensibilité au niveau de la poitrine, du cou ou de l’épaule, mais ces symptômes disparaissent généralement dans les cinq jours. Des médicaments anti-douleur peuvent vous aider durant cette période. Les incisions vont cicatriser en sept à 10 jours, et on peut, selon les instructions de votre médecin, retirer les sutures après ce laps de temps. Il est particulièrement important de garder le site d'insertion du cathéter propre et sec pendant la première semaine. Certains médecins, mais pas tous, vous recommanderons de nettoyer à l’éponge la région autour du site d'insertion du cathéter, puis de nettoyer la zone avec du peroxyde, d’appliquer une pommade anesthétique contenant un antibiotique et de couvrir la région d’un pansement. Il est important de suivre très précisément les instructions que l’on vous donnera concernant l’entretien du site d’incision et du dispositif. On vous dira peut-être que vous pouvez prendre une douche après une semaine, en utilisant un morceau de plastique pour couvrir le site d’insertion du cathéter, mais de vous abstenir de nager ou de prendre un bain en immergeant l’incision. Le rinçage du cathéter à intervalles réguliers avec une solution d’héparine (anticoagulant qui aide à empêcher une coagulation sanguine anormale) pourrait aider à empêcher la formation de caillots sanguins qui boucheraient le cathéter. Les instructions varieront cependant en fonction du dispositif utilisé. Votre équipe soignante s’assurera que vous savez quoi faire.

Il est bon d’appeler le médecin ou l’infirmière si vous avez des questions au sujet de votre dispositif d’accès vasculaire. Vous devez absolument leur faire part de tout problème qui survient et qui est associé à votre cathéter. Les problèmes nécessitant une attention médicale incluent un dysfonctionnement du dispositif, une hémorragie au site d’insertion ou des signes d’infection. Une fièvre, une rougeur, une augmentation du gonflement ou de la sensibilité, une chaleur ou un écoulement au niveau du site d’insertion du cathéter sont des signes qui signalent la présence potentielle d’une infection.

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Qui interprète les résultats et comment puis-je les obtenir?

La fluoroscopie au moment de la pose, ou une radiographie thoracique après la pose permettrons de vérifier le positionnement correct du cathéter. Le bon fonctionnement du cathéter peut être vérifié par le radiologue en utilisant une aiguille et une seringue pour injecter du liquide dans le cathéter.

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Quels sont les bienfaits et les risques de cette technique?

Bienfaits

• Le dispositif d’accès vasculaire est une solution extrêmement utile aux patients qui – pour des raisons diverses – nécessitent une entrée répétée dans la circulation veineuse au cours d’une longue période. Plusieurs types d’accès vasculaire, de conception différente, sont disponibles pour s’adapter à des situations variées.
• La pose d’un dispositif d’accès vasculaire est une bénédiction pour les patients qui ont besoin d’un traitement prolongé comme la chimiothérapie. Cela évitera une pose de cathéter IV chez ces patients pour chaque traitement, afin que les veines de leurs bras ne s’abîment pas trop.
• Un PICC est très utile lorsqu’on doit administrer des médicaments ou des liquides qui irritent la paroi veineuse. On peut administrer une grande variété de produits par cette méthode, dont des antibiotiques et des produits sanguins. On peut également utiliser le cathéter pour administrer une alimentation par voie IV et effectuer des prélèvements sanguins fréquents.
• On peut utiliser un dispositif d’accès vasculaire immédiatement après sa pose. Certains types vont continuer à bien fonctionner pendant un an ou plus. Il est facile de retirer ces dispositifs lorsqu’ils deviennent inutiles.
• Parfois, un cathéter est la seule voie d’accès au système circulatoire pour une hémodialyse des patients souffrant d’une maladie des reins sévère.

Risques

Deux types de risque sont associés aux dispositifs d’accès vasculaire : ceux survenant lors de la pose ou peu de temps après, et les risques retardés qui sont simplement associés à la présence du dispositif dans votre corps.

Risques associés avec la pose d’un dispositif d’accès vasculaire

• Hémorragie – toute intervention chirurgicale est associée à un risque d’hémorragie. On peut minimiser le risque en effectuant un test sanguin au préalable pour s’assurer que votre sang coagule normalement. Si ce n’est pas le cas, on peut repousser l’intervention ou vous donner des médicaments pour améliorer la coagulation sanguine.
• Infection - Une infection peut se développer au niveau du site d’incision peu de temps après la pose du cathéter. Le risque est moindre si vous suivez soigneusement les instructions concernant les soins à apporter aux incisions au cours de leur cicatrisation.
• Pneumothorax - Très rarement un patient peut développer une affection appelée pneumothorax, une accumulation d’air dans le thorax qui peut provoquer un collapsus (affaissement) d’un poumon. Cela pourrait survenir lors de la pose d’un cathéter ou d’une chambre implantable dans une veine du thorax ou du cou, mais pas lorsqu’on utilise une veine du bras. Le risque diminue lorsque l’on guide la pose du cathéter par échographie ou fluoroscopie. Si votre médecin s’inquiète de la possibilité d’un pneumothorax, une radiographie thoracique qui suit la pose du cathéter permet d’écarter ce problème.
• Rythme cardiaque anormal – La pose du cathéter peut troubler le rythme cardiaque normal, mais cet effet est généralement temporaire. On reconnaît facilement ce problème lors de l’intervention, et on peut l’éliminer en ajustant la position du cathéter.
• Ponction artérielle – Dans de rares cas, le cathéter entrera dans une artère plutôt que dans une veine. Si cela arrive, on devra retirer le cathéter. Dans la plupart des cas l’artère se cicatrise d’elle-même, mais le problème nécessite parfois une réparation chirurgicale.

Risques retardés

• Infection retardée - Deux types d’infection retardée peuvent se développer : infection de la peau au niveau du site d’insertion du cathéter ou de la chambre implantable, ou infection du système sanguin. Les infections sont moins fréquentes après la pose d’une chambre implantable. On peut minimiser le risque d’infection retardée si la personne qui manipulera le dispositif se lave les mains avant de rincer le dispositif ou de nettoyer le site d’insertion. On doit inspecter soigneusement le site chaque fois qu’on change le pansement.
• Fracture du cathéter – Un orifice ou une rupture dans le cathéter peut entraîner une fuite de liquide. On peut observer ce problème avec un PICC ou un cathéter tunnelisé. On peut prévenir les ruptures en évitant de pincer le cathéter au même endroit et en n’étant pas trop vigoureux lors des rinçages. Deux mesures de premier soin importantes : 1) pincez le cathéter entre la partie endommagée et le site d’insertion au niveau de la peau ; 2) attachez une compresse stérile à la peau pour couvrir la rupture. Les fractures de cathéter surviennent rarement à l’intérieur du corps mais si cela se produit, une radiographie thoracique permettra de visualiser la fracture et de retirer le fragment cassé en l’absence de chirurgie.
• Déplacement accidentel du cathéter – Ce phénomène peut arriver avec un CCIVPou une cathéter tunnelisé. Si on n’a pas formé de boucle au cathéter et si celui-ci n’est pas fermement attaché à la peau en permanence, il se pourrait qu’il sorte. Si cela arrive, appliquez une pression sur le site d’incision à l’aide d’une compresse stérile et appelez immédiatement votre médecin.
• Air dans le cathéter – Il s’agit d’une urgence qui peut provoquer une douleur thoracique ou un souffle court. Pincez le cathéter immédiatement ; allongez-vous (ou allongez le patient) sur le côté gauche et appelez les services d’urgence au 9-1-1. On peut éviter ce problème en prenant soin de toujours pincer le cathéter avant et après l’insertion d’une seringue, et en s’assurant que le bouchon du cathéter est vissé hermétiquement.
• Occlusion (blocage) du cathéter - Tout type de cathéter d’accès vasculaire peut être obstrué par des caillots sanguins. Vous pouvez minimiser le risque d’occlusion en suivant soigneusement les instructions concernant le rinçage du cathéter. Une fois l’occlusion présente, on peut parfois l’éliminer en injectant des médicaments dans le cathéter, mais il est aussi possible qu’on doive le retirer ou le remplacer par un nouveau cathéter.
• Occlusion de la veine – Si la veine dans laquelle repose le cathéter se bloque, on pourrait observer un gonflement dans le bras, l’épaule, le cou ou la tête. Si ce problème arrive, appelez immédiatement votre médecin. On peut traiter le caillot avec un traitement anticoagulant, mais il faut parfois retirer le cathéter.

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Quelles sont les limites des interventions d’accès vasculaire?

Bien que certains types de cathéter veineux central peuvent rester en place pendant des mois, voire des années, il faut à la longue les remplacer, s’ils sont toujours nécessaires. La pose d’un dispositif d’accès vasculaire est une intervention invasive car elle nécessite des incisions et on doit constamment garder à l’esprit le risque d’infection. La cloison du réservoir de la plupart des chambres implantables possède une longévité d’environ 1 000 ponctions et ce dispositif n’est donc pas adapté aux patients qui nécessitent un accès IV quotidien.

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